Contoh Permohonan Izin Operasional Madrasah Diniyah

Berikut adalah Contoh Permohonan Izin Operasional Madrasah Diniyah

Contoh KOP MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (MDTA)

Nomor	:	……………………………….		Tempat, tgl/bln/thn
Lampiran	:	……………………………….
Perihal	:	Permohonan Pembuatan/Pemutakhiran)* Izin Penyelenggaraan MDTA …………………………………..
		Kepada Yth.
		Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bandung Barat
		Di
		Padalarang
		Assalamu’alaikum Wr. Wb.
		Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Bersama ini kami samapaikan, bahwa yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap                              : …………………………………………………………………… Jabatan                                            : Kepala MDTA ……………………………………………… Bertindak untuk dan atas: Nama MDTA                                  : ……………………………………………………..…………….. Alamat                                             : Jl. …………………………Kp/Dusun………………………                                                              No. ………… RT/RW ……………… Desa ……………...                                                              Kec. ………………………. Kabupaten ………………….. Nomor Kontak Person                : …………………………………………………………………… Memohon izin penyelenggaraan untuk Madrasah Diniyah Takmiliyah Awalliyah (MDTA) di atas dari Kementerian Agama Kabupaten Bandung Barat yang Bapak pimpin. Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan: 1.       Surat Keterangan Domisili dari Kepala  Desa, dengan tembusan Camat setempat; 2.       Surat Rekomendasi KUA tentang Permohonan Izin Penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA); 3.       Formulir permohonan izin penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA); 4.       Potokopi legalitas Yayasan/Lembaga/Organisasi yang menaungi Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA); 5.       Potokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP) Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA); 6.       Potokopi SK Struktur Organisasi Penyelenggara (Kepala MDTA, Guru dan TU) Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA) dari Yayasan/Lembaga/Organisasi yang menaungi Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA) tersebut; 7.       Daftar nama santri tiap jenjang kelas; 8.       Jadwal Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA); 9.       Lampiran photo plang MDTA, photo sarana & prasarana, photo Kepala MDTA bersama Guru, photo santri dan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM); Demikian, agar menjadi maklum, atas perhatian dan perkenan bapak mengabulkan permohonan ini, kami ucapkan terimakasih.
		Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
				Pimpinan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA), ____________________________________ Nama Jelas, Tanda Tangan dan Stempel

Kepada Yth,

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Bandung Barat

di

Padalarang

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (MDTA)

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan izin penyelenggaraan Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA) dengan identitas sebagai berikut:

NO	ASPEK	JAWABAN
A	Identitas Yayasan/Lembaga/ Organisasi yang menaungi MDTA:
	Nama Yayasan/Lembaga/Organisasi	………………………………………………
	Nama pimpinan	………………………………………………
	Alamat Lengkap	Jl. ………………… Kp/Dusun ……………. No. ……………….. RT/RW ………………. Desa …………….... Kec. .………………….
	Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun	………………………………………………
	Nomor Legalitas	………………………………………………
	NPWP	………………………………………………
B	Identitas Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA):
	Nama MDTA	………………………………………………
	Nama Kepala	………………………………………………
	Pendidikan Formal Terakhir Kepala	SD / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 )*
	Pendidikan Non-Formal Kepala	Pesantren / MDT / lainnya )*
	Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun	………………………………………………
	Alamat Lengkap	Jl. ………………… Kp/Dusun ……………. No. ……………….. RT/RW ………………. Desa …………….... Kec. .………………….
	NPWP	………………………………………………
C	Aspek-aspek Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA):	………………………………………………
	1.      Jumlah guru pengajar/pendidik/ ustadz/ustadzah	…………………………………….… Orang
	2.      Jumlah santri keseluruhan	…………………………………….… Santri
	3.      Jumlah rombel keseluruhan	………………………………………. Kelas
	a)      Jumlah santri kelas 1 (satu)	…………………………………….… Santri
	b)      Jumlah santri kelas 2 (dua)	…………………………………….… Santri
	c)      Jumlah santri kelas 3 (tiga)	…………………………………….… Santri
	d)     Jumlah santri kelas 4 (empat)	…………………………………….… Santri
	e)      Jumlah santri kelas 5 (lima)	…………………………………….… Santri
	f)       Jumlah santri kelas 6 (enam)	…………………………………….… Santri
	4.      Jumlah Alumni (yang pernah belajar di MDTA)	…………………………………….… Santri
	5.      Jumlah ruang belajar	……………………………………  Ruangan
	6.      Ruang kepala MDTA	Ada / Tidak Ada )* = ……...…………… m2
	7.      Ruang guru	Ada / Tidak Ada )* = ……...…………… m2
	8.      Ruang TU/Administrasi	Ada / Tidak Ada )* = ……...…………… m2
	9.      Ruang perpustakaan	Ada / Tidak Ada )* = ……...…………… m2
	10.  Luas lokasi MDTA	………………………………………….  m2
	11.  Sumber dana operasional dari	Orang tua santri / Donatur / lainnya )*
	12.  Total biaya oprasional per tahun	Rp. …………………………………………

)* Coret yang tidak perlu

…………………., ………………………. 20……

Kepala MDTA

………………………………………

_______________________________

Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel

Contoh: Rekomendasi KUA tentang Permohonan Izin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA)

KOP KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN ......................

Nomor        : .......................................                                                     Tempat, tgl/bln/thn

Lampiran    : -

Perihal        : Rekomendasi Izin Penyelenggaraan

                     MDTA ………………………… (tulis nama MDTA)

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Bandung Barat

di

Padalarang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.

Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari:

Nama MDTA                       : ………………………………………………………..

Nama Kepala MDTA           : ………………………………………………………..

Alamat MDTA                     : ………………………………………………………..

                                               ………………………………………………………..

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi Madrasah Diniyah Takmiliyah  (MDTA) dan benar adanya, maka kami merekomendasi agar Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA) sebagaimana tersebut di atas dapat diberikan izin Penyelenggaraan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bandung Barat.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Kantor Urusan Agama

kecamatan ...............................

Nama Lengkap

NIP : .......................................

Tembusan:

1. Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA) yang bersangkutan;

2. Arsip.

Contoh: Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan

KOP KANTOR DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap                       : ………………………………………………………...

Jabatan                                   : Kepala Desa ………………………………………….

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:

Nama Madrasah DTA            : ………………………………………………………...

Nama Kepala MDTA             : ………………………………………………………...

Alamat MDTA                       : ………………………………………………………...

                                                 ………………………………………………………...

Benar-benar berada di wilayah desa kami

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

………………., ………….. 2015

Kepala Desa ……………….......

Nama Lengkap

NIP : ........................(jika ada)

Tembusan:

1.      Kantor Kecamatan setempat;

2.      Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah (MDTA) yang bersangkutan;

3.      Arsip.

Pencarian: Contoh Proposal Izin Madrasah Diniyah, Contoh Permohonan Izin Operasional MDT, Contoh Permohonan Izin Diniyah, Permohonan Ijin Diniyah Bandung Barat