di wilayah Kementerian Agama Kabupaten Bandung Barat
|
Contoh
KOP
PESANTREN PEMOHON PEMUTAKHIRAN
IZIN
OPERASIONAL
|
|
Nomor
|
:
|
……………………………….
|
|
Tempat, tgl/bln/thn
|
|||
|
Lampiran
|
:
|
……………………………….
|
|
|
|||
|
Perihal
|
:
|
Pemutakhiran
Izin Operasional Pondok Pesantren …………………………
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Kepada Yth.
|
|
|
|||
|
|
|
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
|
|
|
|||
|
|
|
Di
|
|
|
|||
|
|
|
Padalarang
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
|
|||||
|
|
|
Menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Bandung Barat Nomor: Kd.10.26/4/PP.00.7/3413/2015 tanggal 30
Juni 2015 Perihal Pemutakhiran izin operasional pondok pesantren, bersama
ini, kami samapaikan permohonan pemutakhiran izin operasional untuk:
Nama Pesantren :
……………………………………………………………………
Alamat Pesantren : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
NSPP Lama :
……………………………………………………………………
No. SK. Izin Operasional
Lama : ……………………………………… Tanggal: ……………..
Nama Pimpinan Pesantren : ……………………………………………………………………
Nomor Telephon :
……………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami
sertakan:
1. Surat
pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotokopi
izin operasional pondok pesantren terakhir;
3. Fotokopi
akta notaris yayasan/pesantren;
4. Fotokopi
nomor pokok wajib pajak (NPWP) yayasan/pesantren;
5. Fotokopi
bukti kepemilikan tanah atau wakaf yang sah atas nama yayasan/pesantren;
6. Profil
dan susunan pengurus yayasan (jika pesantren di bawah struktur yayasan) atau
susunan pengurus pesantren (jika pesantren berdiri sendiri);
7. Formulir
permohonan pemutakhiran izin operasional;
8. Jadwal
pengajian pada pendidikan pondok pesantren;
9. Profil
dan susunan pondok pesantren yang memenuhi kelengkapan pesantren yang terdiri
atas:
a.
Nama kyai/ajengan atau
sebutan lain sesuai kekhasan wilayah masing-masing sebagai fiqur, teladan,
dan/atau sekaligus pengasuh yang dipersyaratkan wajib berpendidikan pondok
pesantren;
b. Nama
santri yang mukim di pesantren minimal 15 (lima belas) orang;
c.
Kondisi bangunan pondok
atau asrama;
d. Kondisi
dan penggunaan bangunan masjid/mushalla; dan
e.
Nama-nama kitab yang
dikaji.
10. Lampiran
Photo Plang Pondok Pesantren, poto Pimpinan, poto santri, poto
masjid/mushola, poto kobong/asrama dan poto kegiatan pengajian kitab kuning;
Demikian, agar menjadi maklum, atas perhatian
dan perkenan bapak mengabulkan permohonan ini, kami ucapkan terimakasih.
|
|||||
|
|
|
Wassalamu’alaikum
Wr. Wb.
|
|||||
|
|
|
|
Pimpinan
Pondok Pesantren,
____________________________________
Nama
Jelas, Tanda Tangan dan Stempel
|
||||
|
Contoh
KOP PESANTREN PEMOHON PEMUTAKHIRAN
IZIN OPERASIONAL
|
|||||||
SURAT
PERNYATAAN
Nomor:
………………………………
Yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren
..…………………………………………
Alamat
Pesantren : …………………………………………………………………………
Menyatakan
dengan sesungguhnya, bahwa:
1.
Pondok Pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi
nilai-nilai keislaman, keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang
didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945 dan
Bhineka Tunggal Ika;
2.
Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
kelengkapan berkas permohon pemutakhiran izin pondok pesantren;
3.
Data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran izin
operasional pondok pesantren inibenar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan
apapun;
4.
Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelolamenyalahi
atas surat pernyataan ini, maka kami siap untuk dicabut izin operasional pondok
pesantren dan sanksi lainnya susuai perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
……………………, ………………………………
|
Pimpinan
Pondok Pesantren,
Materai Rp. 6.000,-
__________________________________________
Nama Jelas,
Tanda Tangan dan Stempel
|
|
|
Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
di
Padalarang
FORMULIR
PEMUTAKHIRAN IZIN OPERASIONAL
PONDOK
PESANTREN
Yang bertanda
tangan di bawah ini mengajukan permohonan pemutakhiran izin operasional pondok
pesantren dengan identitas sebagai berikut:
|
NO
|
ASPEK
|
JAWABAN
|
|
A
|
Identitas Yayasan:
|
………………………………………………
|
|
Nama yayasan
|
………………………………………………
|
|
|
Nama pimpinan yayasan
|
………………………………………………
|
|
|
Alamat Lengkap Yayasan
|
Jl. ………………… Kp/Dusun …………….
No. ……………….. RT/RW ……………….
Desa …………….... Kec. .………………….
|
|
|
Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun
|
………………………………………………
|
|
|
Akta Notaris Yayasan
|
………………………………………………
|
|
|
NPWP
|
………………………………………………
|
|
|
B
|
Identitas Pondok Pesantren:
|
………………………………………………
|
|
Nama Pondok Pesantren
|
………………………………………………
|
|
|
Nama Pimpinan Pondok Pesantren
|
………………………………………………
|
|
|
Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun
|
………………………………………………
|
|
|
Alamat Lengkap
|
Jl. ………………… Kp/Dusun …………….
No. ……………….. RT/RW ……………….
Desa …………….... Kec. .………………….
|
|
|
NPWP
|
………………………………………………
|
|
|
Akta Notaris Pondok
|
………………………………………………
|
|
|
Aspek-aspek Pondok Pesanren:
|
………………………………………………
|
|
|
1.
Jumlah
ustadz
|
…………………………………….…
Orang
|
|
|
2.
Jumlah
santri mukim
|
…………………………………….…
Orang
|
|
|
3.
Jumlah
santri tidak mukim
|
…………………………………….…
Orang
|
|
|
4.
Jumlah
asrama/pondokan
|
……………………………………….
Lokal
|
|
|
5.
Luas
masjid pesantren
|
…………………………………….…… m2
|
|
|
6.
Luas
mushalla pesantren
|
…………………………………….…… m2
|
|
|
7.
Bidang
Ilmu Kitab dan Kitab yang diajarkan
|
………………………………………………
|
|
|
a.
Bidang
Ilmu ………………
|
1.
Kitab
……………………………………
2.
Kitab
……………………………………
3.
Kitab
……………………………………
|
|
|
b.
Bidang
Ilmu ………………
|
1.
Kitab
……………………………………
2.
Kitab
……………………………………
3.
Kitab
……………………………………
|
|
|
c.
Bidang
Ilmu ………………
|
1.
Kitab
……………………………………
2.
Kitab
……………………………………
3.
Kitab
……………………………………
|
|
|
d.
Bidang
Ilmu ………………
|
1.
Kitab
……………………………………
2.
Kitab
……………………………………
3.
Kitab
……………………………………
|
|
|
e.
Bidang
Ilmu ………………
|
1.
Kitab
……………………………………
2.
Kitab
……………………………………
3.
Kitab
……………………………………
|
|
|
f.
Lainnya
…………………...
|
1.
Kitab
……………………………………
2.
Kitab
……………………………………
3.
Kitab
……………………………………
|
|
|
C
|
Layanan Pendidikan Lainnya:
|
|
|
1. Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini
|
||
|
Nama Lembaga
|
………………………………………………
|
|
|
Jumlah siswa
|
………………………………………..Orang
|
|
|
2. Lembaga Pendidikan Tingkat SD/MI/Paket A
|
||
|
Nama Lembaga
|
………………………………………………
|
|
|
Jumlah siswa
|
………………………………………..Orang
|
|
|
3. Lembaga Pendidikan Tingkat SMP/MTs/Paket B
|
||
|
Nama Lembaga
|
………………………………………………
|
|
|
Jumlah siswa
|
………………………………………..Orang
|
|
|
4. Lembaga Pendidikan Tingkat SMA/MA/Paket C
|
||
|
Nama Lembaga
|
………………………………………………
|
|
|
Jumlah siswa
|
………………………………………..Orang
|
|
|
5. Lembaga Pendidikan Tinggi
|
||
|
Nama Lembaga
|
………………………………………………
|
|
|
Jumlah siswa
|
………………………………………..Orang
|
|
…………………., ………………………. 2017
Pimpinan Pondok Pesantren
………………………………………
No comments:
Post a Comment