HALAMAN JUDUL
P R O P O S A L
PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL
PONPES NURUL QUR’AN
YAYASAN
PENDIDIKAN ISLAM IRSYADUL ABROR AS-SALAM
PONDOK
PESANTREN
“NURUL QUR’AN”
Alamat: Kp. Cikaliastana RT 04 RW 07 Desa Sindangjaya
Kec. Gununghalu Kab. Bandung Barat
CONTOH SURAT PENGANTAR PERMOHONAN IZIN PESANTREN
“NURUL QUR’AN”
Alamat: Kp.
Cikaliastana RT 04 RW 07 Desa Sindangjaya Kec. Gununghalu Kab. Bandung Barat
Nomor
|
:
|
005/PP-NQ/II/2018
|
Bandung Barat, 10 Februari 2018
|
||
Lampiran
|
:
|
1 Berkas
|
|||
Perihal
|
:
|
Permohonan Pembuatan Izin Operasional
Pondok Pesantren Nurul Qur’an
|
|||
Kepada Yth.
|
|||||
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
|
|||||
Di
|
|||||
Padalarang
|
|||||
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
|
|||||
Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak
ssenantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.
Bersama ini kami samapaikan, bahwa yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama
Lengkap : Ust.
SUHERLI
Jabatan :
Pimpinan Pondok Pesantren Nurul Qur’an
Bertindak
untuk dan atas:
Nama Yayasan : YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM IRSYADUL
ABROR AS-SALAM
Nama
pesantren : Pondok
Pesantren Nurul Qur’an
Alamat
: Kp. Cikaliastana
RT 04 RW 07 Desa Sindangjaya
Kec. Gununghalu Kab. Bandung Barat
Nomor
Kontak Person : 0838-2925-2586
Memohon izin operasional untuk pondok pesantren di atas
dari lembaga yang Bapak pimpin. Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami
sertakan:
1.
Surat Keterangan
Domisili dari Desa atau Kelurahan;
2.
Surat Rekomendasi KUA
Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren;
3.
Surat pernyataan
bermaterai Rp. 6.000,-
4.
Formulir permohonan izin
operasional;
5.
Fotokopi akta notaris
yayasan/pesantren, Jika pesantren berada dibawah kepengurusan yayasan;
6.
Fotokopi nomor pokok
wajib pajak (NPWP) yayasan/pesantren;
7.
Fotokopi bukti
kepemilikan tanah atau wakaf yang sah atas nama yayasan/pesantren;
8.
Profil dan susunan
pengurus yayasan (jika pesantren di bawah struktur yayasan) dan susunan
pengurus pesantren;
9.
Profil dan susunan
pondok pesantren yang memenuhi kelengkapan pesantren yang terdiri atas:
a.
Nama kyai/ajengan atau
sebutan lain sesuai kekhasan wilayah masing-masing sebagai figur, teladan,
dan/atau sekaligus pengasuh yang dipersyaratkan wajib berpendidikan pondok
pesantren;
b.
Nama santri yang mukim
di pesantren minimal 15 (lima belas) orang;
c.
Kondisi bangunan pondok
atau asrama;
d.
Kondisi dan penggunaan
bangunan masjid/mushalla; dan
e.
Nama-nama kitab yang
dikaji.
10. Jadwal Pengajian Pondok Pesantren;
11. Lampiran Photo Plang Pondok Pesantren, photo Pimpinan,
photo santri, photo masjid/mushola, photo kobong/asrama dan photo kegiatan
pengajian kitab kuning;
Demikian, agar menjadi maklum, atas perhatian dan
perkenan bapak mengabulkan permohonan ini, kami ucapkan terimakasih.
|
|||||
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
|
|||||
Pimpinan Pondok Pesantren,
Ust. SUHERLI
|
|||||
“NURUL QUR’AN”
Alamat: Kp.
Cikaliastana RT 04 RW 07 Desa Sindangjaya Kec. Gununghalu Kab. Bandung Barat
SURAT PERNYATAAN
Nomor: 006/PP-NQ/II/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : UST. SUHERLI
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren “Nurul
Qur’an”
Alamat
Pesantren : Kp. Cikaliastana RT 04 RW 07
Desa Sindangjaya Kec. Gununghalu
Kab. Bandung Barat
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1.
Pondok Pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung
tinggi nilai-nilai keislaman, keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan
persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila,
UUD 1945 dan Bhineka Tunggal Ika;
2.
Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari kelengkapan berkas permohon pemutakhiran izin pondok
pesantren;
3.
Data-data yang terisi dalam berkas permohonan
pemutakhiran izin operasional pondok pesantren inibenar adanya dan tidak dilakukan
pemalsuan apapun;
4.
Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami
kelolamenyalahi atas surat pernyataan ini, maka kami siap untuk dicabut izin
operasional pondok pesantren dan sanksi lainnya susuai perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Bandung Barat, 10 Februari 2018
Pimpinan Pondok Pesantren,
Materai Rp. 6.000,-
Ust. SUHERLI
|
Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
di
Padalarang
FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL
PONDOK PESANTREN
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan
permohonan pemutakhiran izin operasional pondok pesantren dengan identitas
sebagai berikut:
NO
|
ASPEK
|
JAWABAN
|
A
|
Identitas Yayasan:
|
|
Nama Yayasan
|
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM IRSYADUL ABROR
AS-SALAM
|
|
Nama pimpinan Yayasan
|
H. BADRU SALAM
|
|
Alamat Lengkap Yayasan
|
Kp. Paozan RT 01 RW 06 Ds.Cilangari
Kec. Gununghalu
|
|
Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun
|
25 Februari 2016
|
|
Akta Notaris Yayasan
|
KUSNADI, S.H., M. Kn., No 709, 24/02/2016
|
|
NPWP
|
76.320.109.2-421.000
|
|
B
|
Identitas Pondok Pesantren:
|
|
Nama Pondok Pesantren
|
PONPES PESANTREN NURUL QUR’AN
|
|
Nama Pimpinan Pondok Pesantren
|
UST. SUHERLI
|
|
Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun
|
||
Alamat Lengkap
|
Kp. Cikaliastana RT 04 RW 07
Desa Sindangjaya Kec. Gununghalu
|
|
NPWP
|
-
|
|
Akta Notaris Pondok
|
-
|
|
Aspek-aspek Pondok Pesanren:
|
||
1.
Jumlah ustadz
|
2 Orang
|
|
2.
Jumlah santri mukim
|
15 Orang
|
|
3.
Jumlah santri tidak mukim
|
11 Orang
|
|
4.
Jumlah asrama/pondokan
|
1 Lokal
|
|
5.
Luas masjid pesantren
|
88 m2
|
|
6.
Luas mushalla pesantren
|
- m2
|
|
7.
Bidang Ilmu Kitab dan Kitab yang diajarkan
|
||
a.
Bidang Ilmu Tafsir
|
1.
Kitab Tafsir Jalalaen
2.
Kitab Tafsir Munir
3.
Kitab Tafsir Yasin
|
|
b.
Bidang Ilmu Hadits
|
1.
Kitab Tankih
2.
Kitab Hadits Arbain
3.
Kitab Mustholahat Hadits
|
|
c.
Bidang Ilmu Fiqih
|
1.
Kitab Safinatunnaja
2.
Kitab Taqrib
3.
Kitab Riadul Badiah
|
|
d.
Bidang Ilmu Akhlaq
|
1.
Kitab Akhlakul Banen
2.
Kitab Akhlakul Banat
3.
Kitab Muawanah
|
|
e.
Bidang Ilmu Nahwiyah Tasrif
|
1.
Kitab Jurumiyah
2.
Kitab Imriti
3.
Kitab Kaelani
|
|
f.
Lainnya -
|
1.
Kitab -
2.
Kitab -
3.
Kitab -
|
|
Layanan Pendidikan Lainnya:
|
||
1. Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini
|
||
Nama Lembaga
|
………………………………………………
|
|
Jumlah siswa
|
………………………………………..Orang
|
|
2. Lembaga Pendidikan Tingkat SD/MI/Paket A
|
||
Nama Lembaga
|
………………………………………………
|
|
Jumlah siswa
|
………………………………………..Orang
|
|
3. Lembaga Pendidikan Tingkat SMP/MTs/Paket
B
|
||
Nama Lembaga
|
………………………………………………
|
|
Jumlah siswa
|
………………………………………..Orang
|
|
4. Lembaga Pendidikan Tingkat SMA/MA/Paket C
|
||
Nama Lembaga
|
………………………………………………
|
|
Jumlah siswa
|
………………………………………..Orang
|
|
5. Lembaga Pendidikan Tinggi
|
||
Nama Lembaga
|
………………………………………………
|
|
Jumlah siswa
|
………………………………………..Orang
|
|
Bandung Barat, 10 Februari 2018
Pimpinan Pondok Pesantren,
Ust. SUHERLI
|
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN GUNUNGHALU KABUPATEN BANDUNG BARAT
Alamat: Jalan Raya Gununghalu No. 3 Telepon
(022) 6950480
Nomor :
....................................... Gununghalu, ............................
Lampiran : -
Perihal : Rekomendasi
Izin Operasional Pondok Pesantren
Kepada yang terhormat
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
di
Padalarang
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam
menjalankan aktivitas sehari-hari.
Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari:
Nama Yayasan : YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM IRSYADUL ABROR
AS-SALAM
Nama pesantren :
PONDOK PESANTREN NURUL QUR’AN
Nama pimpinan pesantren :
Ust. SUHERLI
Alamat pesantren :
Kp. Cikaliastana RT 04 RW 07 Desa Sindangjaya
Kec. Gununghalu Kab. Bandung Barat
Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi pondok pesantren dan
benar adanya, maka kami merekomendasi agar pondok pesantren sebagaimana
tersebut di atas dapat diberikan izin operasional oleh Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Kepala Kantor
Urusan Agama
Kecamatan
Gununghalu
Drs. RUSYANA
NIP : 196140201993031002
Tembusan:
1. Pondok pesantren yang bersangkutan;
2. Arsip.
KECAMATAN GUNUNGHALU
KANTOR DESA SINDANGJAYA
Alamat : Jl. Nagrog
No. 74 Kec. Gununghalu Kab. Bandung Barat Kode Pos 40765
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: ……………....………
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
ASEP SAEPUL MUQODAS
Jabatan :
Kepala Desa Sindangjaya
Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan
untuk:
Nama pesantren : PONDOK PESANTREN NURUL QUR’AN
Nama pimpinan pesantren : Ust. SUHERLI
Alamat pesantren :
Kp. Cikaliastana RT 04 RW 07 Desa Sindangjaya
Kec. Gununghalu Kab. Bandung Barat
Benar-benar berada di wilayah desa kami
Demikian surat domisili ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya .
Sindangjaya, 10 Februari 2018
Kepala Desa Sindangjaya
ASEP SAEPUL MUQODAS
Tembusan:
1.
Kantor Kecamatan setempat;
2.
Pondok pesantren yang bersangkutan;
3.
Arsip.
“NURUL QUR’AN”
Alamat: Kp.
Cikaliastana RT 04 RW 07 Desa Sindangjaya Kec. Gununghalu Kab. Bandung Barat
PROFIL PONDOK PESANTREN NURUL QUR’AN
1. Nama Pondok Pesantren
|
:
|
PONPES
PESANTREN NURUL QUR’AN
|
2. Nama Pimpinan Pondok Pesantren
|
:
|
UST. SUHERLI
|
3. Mulai berdiri tanggal/bulan/tahun
|
:
|
1999
|
4. Alamat Lengkap
|
:
|
Kp. Cikaliastana RT 04 RW 07
Desa
Sindangjaya Kec. Gununghalu
|
5. Jumlah ustadz
|
:
|
2 Orang
|
6. Jumlah santri mukim
|
:
|
15 Orang
|
7. Jumlah santri tidak mukim
|
:
|
11 Orang
|
8. Jumlah asrama/pondokan
|
:
|
1 Lokal
|
9. Luas masjid pesantren
|
:
|
88 m2
|
10. Luas mushalla pesantren
|
:
|
-
|
11. Bidang Ilmu Kitab dan Kitab yang diajarkan:
|
||
a.
Bidang Ilmu Tafsir
|
1.
Kitab Tafsir Jalalaen
2.
Kitab Tafsir Munir
3.
Kitab Tafsir Yasin
|
b.
Bidang Ilmu Hadits
|
1.
Kitab Tankih
2.
Kitab Hadits Arbain
3.
Kitab Mustholahat Hadits
|
c.
Bidang Ilmu Fiqih
|
1.
Kitab Safinatunnaja
2.
Kitab Taqrib
3.
Kitab Riadul Badiah
|
d.
Bidang Ilmu Akhlaq
|
1.
Kitab Akhlakul Banen
2.
Kitab Akhlakul Banat
3.
Kitab Muawanah
|
e.
Bidang Ilmu Nahwiyah Tasrif
|
1.
Kitab Jurumiyah
2.
Kitab Imriti
3.
Kitab Kaelani
|
Bandung Barat, 10 Februari 2018
Pimpinan Pondok Pesantren,
Ust. SUHERLI
|
“NURUL QUR’AN”
Alamat: Kp. Cikaliastana
RT 04 RW 07 Desa Sindangjaya Kec. Gununghalu Kab. Bandung Barat
JADWAL PENGAJIAN
SENIN
|
SELASA
|
RABU
|
KAMIS
|
Tafsir Jalalain
|
Kitab Arbain
|
Kitab Taqrib
|
Akhlakul Banen
|
JUMAT
|
SABTU
|
MINGGU
|
Barjanji
|
Kitab Jurumiyah
|
Kitab Imriti
|
Gununghalu, 02 Februari 2018
Pimpinan Pondok Pesantren
NURUL QUR’AN
Ust. SUHERLI
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Surat Keterangan Domisili dari Desa atau Kelurahan;
2. Surat Rekomendasi KUA Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren;
3. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
4. Formulir permohonan izin operasional;
5. Fotokopi akta notaris yayasan/pesantren, Jika pesantren berada dibawah kepengurusan yayasan;
6. Fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP) yayasan/pesantren;
7. Fotokopi bukti kepemilikan tanah atau wakaf yang sah atas nama yayasan/pesantren;
8. Profil dan susunan pengurus yayasan (jika pesantren di bawah struktur yayasan) dan susunan pengurus pesantren;
9. Profil dan susunan pondok pesantren yang memenuhi kelengkapan pesantren yang terdiri atas:
a. Nama kyai/ajengan atau sebutan lain sesuai kekhasan wilayah masing-masing sebagai figur, teladan, dan/atau sekaligus pengasuh yang dipersyaratkan wajib berpendidikan pondok pesantren;
b. Nama santri yang mukim di pesantren minimal 15 (lima belas) orang;
c. Kondisi bangunan pondok atau asrama;
d. Kondisi dan penggunaan bangunan masjid/mushalla; dan
e. Nama-nama kitab yang dikaji.
10. Jadwal Pengajian Pondok Pesantren;
11. Lampiran Photo Plang Pondok Pesantren,
photo Pimpinan,
photo santri,
photo masjid/mushola,
photo kobong/asrama dan
photo kegiatan pengajian kitab kuning;
Pencarian: Contoh Permohonan Izin Pesantren, Ijin Pesantren, Contoh Izin Ponpes, Contoh Ijin Ponpes, Izin Ponpes Bandung Barat, Contoh Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren, Permohonan Izin Operasional Ponpes Bandung Barat
No comments:
Post a Comment